L'approche de Palo Alto, thérapie brève, systémique et stratégique
dans la dépression
Planter le décor
La dépression c'est un peu comme une maison abandonnée, où l'on ne peut que contempler, impuissant, le spectacle de sa vie en ruine....C'est une souffrance extrême, provoquée notamment, par la perte de désir. Le goût de vivre s'en est allé et l'existence s'effondre comme un château de cartes. Les jours et les nuits passent, immuables dans la tristesse et le désespoir, les insomnies s'installent et les ruminations autour d'une fin annoncée, grignotent peu à peu le cerveau. La palette du peintre s'est focalisée sur les gris et le noir, comme une intolérance à la lumière. Pas de porte de sortie, sinon celle du renoncement. Plus d'issue quand l'avenir s'envisage avec les yeux du présent, ceux-là même qui ne broient que du noir.
Rideau, circulez, y'a plus rien à voir!
"Il est fatigué le beau prince charmant" comme chantait le regretté Michel Delpech, lui-même foudroyé à un moment de sa vie par une terrible dépression.
Philippe Labro, homme aux facettes multiples, journaliste, écrivain, cinéaste, raconte sa dépression dans Tomber sept fois, se relever huit. Il évoque cette tristesse sans larmes et les effets de la broyeuse qui vous ronge le ventre. En voici un extrait qui décrit magistralement cette traversée dans un autre monde:
"C'est arrivé subrepticement, sournoisement, sans prévenir, une vraie saloperie, une lente et insidieuse pénétration. Je suis l'esclave d'une chose indéfinissable qui est en train de me détruire et je lui obéis sans aucune résistance... Quelque chose a changé."
Je pourrais citer également Guy Birenbaum, journaliste-polémiste, "naufragé de Twitter" comme le titrait le Monde après la parution de son livre: Vous m'avez manqué. Histoire d'une dépression française.
Extrait: "Je suis français, j'observe, je commente, je dépiaute la grande conversation de mon pays à la radio, sur le web, au quotidien.
C'est mon métier. Je tweete, je facebooke, je blogue, j'instagrame. Je me crois fort. Plus fort que les autres. Je fanfaronne. J'ai tort. Tout est en place pour la grande glissade....
Je n'ai aucune idée du moment où ça m'a rattrapé. Je me souviens d'une grande lassitude, de larmes qui coulent comme par inadvertance. Puis de nuits trempées de sueurs, de douleurs au dos, au ventre; du coeur qui s'emballe. Un matin, j'ai été incapable de me lever. La dépression m'a cloué au lit. Je ne voulais voir personne. J'avais peur de tout...."
Etat des lieux
Le nombre de personnes atteintes de dépression est vertigineux; ainsi plus de 300 millions de personnes dans le monde souffrent de ce trouble de l'humeur avec une nette prédominance féminine (j'aurai fait mentir les sondages en citant 3 hommes), et la France est première prescriptrice d'antidépresseurs. Sans compter que la dépression est la première cause de suicide. Et pour bien faire peser une prophétie auto-réalisante, des études menées aux États-Unis annoncent qu'en 2020, la dépression sera la deuxième cause d'invalidité derrière les maladies cardiaques.
Face à la gravité de ce trouble de l'humeur et de cette souffrance très invalidante, faire un état des symptômes s'impose pour clarifier les esprits de chacun; être déprimé peut rester une passe difficile de sa vie, sans pour autant tomber dans la dépression. Celle-ci n'est pas un simple coup de blues. Elle s'inscrit durablement dans la durée, paralyse le goût de vivre.
D'après le DSM 5, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'Association Américaine de Psychiatrie, les critères diagnostiques de la dépression sont les suivants, sachant que parmi les 9 symptômes cités, au moins 5 doivent exister depuis 2 semaines et l'un des deux premiers doit être obligatoirement présent:
- Une tristesse quasi-permanente, avec parfois des pleurs
- Une perte d'intérêt et du plaisir dans toutes les activités quotidiennes, même celles habituellement plaisantes
- Un sentiment de dévalorisation et de culpabilité excessif ou inapproprié
- Des idées de mort ou de suicide récurrentes
- Un ralentissement psychomoteur
- Une fatigue (asthénie) souvent dés le matin
- Un trouble de l'appétit (augmentation ou réduction) avec une prise ou perte de poids
- Des troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie)
- Des difficultés attentionnelles de concentration et de mémorisation
A noter que tous les âges sont touchés par la dépression; les enfants et les adolescents n'y échappent pas, les personnes âgées non plus. La pression sociétale et la solitude sont des activateurs de dépression.
En toute première ligne, les médecins généralistes n'ont pas la tâche facile face à la masse considérable de ces patients en mal de vivre, sans compter l'avalanche actuelle de burn out; le temps leur manque, et ils se retrouvent face à une double contrainte:
Détecter et diagnostiquer au plus vite pour une prise en charge précoce, et ne pas psychiatriser des problèmes existentiels et sociaux qui aboutiraient à une prescription abusive des psychotropes.
L'approche de la thérapie systémique et stratégique face à la dépression
NB: Elle ne se substitue pas à un diagnostic médical, mais propose un accompagnement thérapeutique efficace, et ce, en collaboration étroite avec les médecins et psychiatres.
Chaque cas de dépression est unique, car intrinsèquement lié à la personne en interaction avec son entourage, et au contexte dans lequel elle vit.
Toutes les tentatives de solution, aggravantes et contre productives, vont être stoppées et remplacées par le célèbre 180° de l'approche de l'école de Palo Alto.
Des prescriptions seront données au patient. A noter que dans la dépression, on ne commence que par des tâches d'observation, car le mouvement stratégique est de freiner.
La reformulation stratégique et recadrante du problème est indispensable pour faire cheminer le patient vers une petite graine de changement, un regard différent, "une différence qui fait la différence".
1) La première démarche du thérapeute est de "rejoindre" le patient dans sa souffrance, sans jugement et a priori. Rentrer dans sa vision du monde, construite et investie de ses ressentis propres, sensations et émotions, de ses croyances et du contexte dans lequel il vit. L'aider à identifier et clarifier ses symptômes dans une approche stratégique et métaphorique, car le patient est dans l’œil du cyclone et ne voit plus rien:
- Avez-vous l'impression que votre avenir est bouché? Que vous vous enlisez dans des sables mouvants?
- Avez-vous renoncé dans vos actes, mais pas dans votre tête, ou avez-vous renoncé totalement?
- Êtes-vous déçu par vous-même, par les autres, ou par la société?
- Qu'est-ce qui vous fait le plus souffrir? La perte de tout désir, ou la peur de ne jamais pouvoir sortir du tunnel?
- Comment saurez-vous que vous allez mieux? Quelle est la première chose qui devrait changer?
Etc.
Il s'agit dans notre jargon thérapeutique de "problématiser" la situation, en allant chercher le fonctionnement de la dépression, et non pas le pourquoi. La recherche du "comment s'est construite la dépression", donne les rouages du fonctionnement du problème et ce qui le maintient, voire l'aggrave. (Nous le verrons plus tard avec les tentatives de solution).
De plus, donner du sens à l'état dépressif du patient, est un recadrage primordial qui permet de le déculpabiliser; culpabilité qui le pousse à s’exhorter, à se pousser à faire, à se remettre en mouvement pour assumer ses responsabilités (de parents, de conjoint, au sein de son travail, à l'école, au sein de la société...), et répondre aux injonctions de l'entourage et aux diktats de la société. Ce qui l'épuise encore davantage.
Pour ce recadrage, le thérapeute présente à son patient un autre niveau de lecture. En effet, si le patient ralentit et freine des quatre fers, c'est qu'il a de bonnes raisons, inconscientes certes, mais vitales pour lui. D'un point de vue des programmes archaïques de survie, le cerveau reptilien, qui assure la survie de l'espèce, n'a rien trouvé de mieux que de dire stop! Freiner permet de ne pas se prendre le mur, de ne pas se perdre davantage...Le thérapeute utilise des métaphores pour faire passer le message:
" Votre cerveau a trouvé le disjoncteur, il a appuyé sur stop, vous allez enfin pouvoir souffler et récupérer"
Cette injonction déguisée équivaut à freiner encore davantage le patient, ce qui représente déjà un 180° et impacte un changement stratégique.
2) Une deuxième phase, très caractéristique de la systémique, est de considérer le patient dans son interaction avec son entourage, afin d'identifier et stopper les tentatives de solution: qui dit quoi, qui fait quoi, qui intervient dans l'expression et les dommages collatéraux de la dépression? Ce qui implique de travailler également avec l'entourage (parents, conjoint, famille et entreprise...)
- Quand vous avez tendance à vous comparer aux autres ou à avant, ça vous améliore ou ça vous dégrade?
- Faites-vous quelque chose pour sortir du problème ou avez-vous renoncé?
- Demandez-vous de l'aide ou attendez-vous que votre entourage vous réconforte?
- Quel est votre entourage proche qui intervient quotidiennement?
- Que fait ou dit votre entourage pour vous aider?
- Et quand votre entourage vous aide et vous réconforte, est-ce que cela améliore ou aggrave votre incapacité à faire les choses?
- Avez-vous tendance à éviter toutes les situations qui vous font peur, ou vous poussez-vous à y aller? (Je dois, si je veux je peux)
....
Les tentatives de solution, et notamment la réassurance et l'aide des proches, ne font qu'aggraver le problème.
En effet le 1er message délivré est: "Je t'aime, je suis là pour t'aider"
le deuxième message implicite est: "Tu n'es pas capable de...." et la boucle est bouclée.
Les conseils de l'entourage sont légion: "secoue-toi, fais un effort, prends sur toi, tu as tout pour être heureux, arrête de traîner, change-toi les idées, sort! ..."
Pour stopper ces tentatives de solution, le dialogue stratégique va constituer à provoquer une peur plus grande vis à vis de l'aide réclamée ou donnée: "A chaque fois que vous le rassurez, le poussez à faire, vous lui envoyez le message qu'il(elle) n'est pas capable de...., que sa dépression n'a pas de sens, et il(elle) s'effondre encore davantage, plus désespéré(e) encore.
Un petit mot sur l'entourage qui souffre également de cet état, voit sa vie bouleversée par la dépression d'un des siens et intervient pour l'aider à sortir de la souffrance, avec un grand sentiment d'impuissance qui le fait souffrir, provoque de la colère et de la lassitude face à la plainte répétée de la personne dépressive.
Imaginez la vie d'un clan, organisée autour de la place et de la fonction de chacun; la survie de ce clan passe par le maintien de l'équilibre de cette organisation que je pourrai appeler homéostasie, principe de régulation interne, propre à tout système vivant (organisme, famille, entreprise, société, caste...) Ce qui donne un éclairage sur ce qui exhorte l'entourage à pousser, encourager et sortir au plus vite la personne de son impasse. Tout le monde est en danger! Rejoindre l'entourage permettra de mieux le recadrer pour stopper ses tentatives de solution.
3) Une troisième étape va clôturer la séance et préparer l'inter-séance du patient. Après avoir "assouplit" le système, le thérapeute donne des prescriptions et des tâches d'observation qui permettront d'identifier davantage les tentatives de solution ainsi que tous les facteurs aggravants. C'est délibérément que je ne vous les donne pas, car je ne peux pas afficher ces stratégies et prescriptions qui ne le seraient plus. Ce serait un peu comme vendre la peau de l'ours avant de l'avoir tué....
Ces trois étapes sont réductrices et simplifiées, mais il est utile de rappeler que "trop d'information tue l'information". Gregory Bateson
Avant de vous quitter...
Pour conclure, et si le sujet vous intéresse, tout comme la thérapie brève systémique et stratégique, je ne saurai que vous recommander la prochaine web conférence gratuite de LACT, intitulée Faire face à la dépression (en entreprise)
le mardi 22 mars de 11h à 12h.
LACT est un cabinet d'intervention et de recherche, spécialisé dans la régulation systémique et stratégique des troubles psychologiques et relationnels individuels ou collectifs. Dans sa vocation de faire connaître et reconnaître la thérapie brève systémique et stratégique scientifiquement et méthodologiquement, LACT réunit actuellement 50 partenaires de recherche, thérapeutes (dont je fais partie), psychologues, médecins et intervenant en régulation systémique dans l'entreprise.
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